FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE


  • Jangan lupa mencetak (print) BUKTI Pengajuan Pendaftaran Online dilangkah terakhir formulir. Pastikan printer terhubung aktif dengan PC/laptop anda.
  • Diisi Menggunakan Huruf KAPITAL DAN SESUAI AKTE LAHIR

SMK Negeri 1 Mimika
JL. LIP, Kuala Kencana, Kabupaten Mimika, Papua Telp. (0901) 302976
E-mail : smknegeri1mimika@gmail.com
www.smknegeri1mimika.sch.id
DATA SISWA TAHUN PELAJARAN 2020/2021


KOMPETENSI KEAHLIAN
Pilihan 1 * :
Pilihan 2 * :
DATA SISWA
Nama Lengkap * :
Panggilan :
Tempat Tanggal Lahir * :
Jenis Kelamin * : Laki-laki    Perempuan
Agama * :
Suku * :
Kewarganegaraan * :
Bahasa Sehari-hari :
Anak ke * : Jumlah Kakak Jumlah Adik Total
Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu :
Alamat Rumah * :
    RT     RW     Kelurahan
    Kecamatan     Kodepos
Alamat Kost :
Telepon Rumah :
HP Siswa :
Email * :
KETERANGAN KESEHATAN
Berat Badan * : kg
Tinggi Badan * : cm
Gol. Darah * :
Penyakit Yang Pernah Diderita (TBC, Malaria, Cacar, dll) :
Kapan :
Kelainan Jasmaniah Lainnya :
KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
Asal Sekolah * :
Tanggal dan No.SKHUN * :
Tanggal dan No. IJASAH * :
Pindahan Dari Sekolah :
Alasan Pindah :
NISN * :
DATA ORANG TUA
Orangtua Kandung Ayah Ibu
Nama *
Tempat Tanggal Lahir *
Kewarganegaraan *
Pendidikan Terakhir *
Pekerjaan *
Agama *
Penghasilan *
Email Orangtua
Alamat Orangtua *
Telp & HP Orangtua *
Nama Wali *
DATA ANGGOTA KELUARGA YANG BERSEKOLAH DI SMK NEGERI 1 MIMIKA
No Nama Unit Sekolah
1
2
3
4
5
VERIFIKASI
Hasil penjumlahan dari 61 + 4 =